3. Էքսպոզիցիայի անտեսանելի խոչընդոտները․ ուշադրություն, թաքնված պաշտպանիչ գործողություններ և հավաստիացումների որոնում

3.1. Իրավիճակին ընդառաջ գնալը նույնական չէ ամբողջությամբ առերեսվելուն

Նախորդ գլխում քննարկեցինք, թե ինչպես կարող է էքսպոզիցիան նոր փորձի միջոցով փոխել վտանգի մասին կանխատեսումները։ Սակայն կլինիկական աշխատանքում կարևոր է պարզել ոչ միայն՝ մարդը գնացե՞լ է արդյոք վախեցնող իրավիճակին ընդառաջ, այլև՝ ինչպե՞ս է նա առերեսվել այդ իրավիճակին և ի՞նչ տեղեկատվություն է ստացել [ուղեղը, որպես կոգնիտիվ համակարգ] արդյունքում։

Մարդը կարող է հանրային ելույթ ունենալ, օգտվել մետրոյից կամ մասնակցել հանդիպման, բայցամբողջ ընթացքում իրականացնել գործողություններ, որոնք, իր պատկերացմամբ, կանխում են աղետը (պաշտպանիչ գործողություններ)։ Այդ գործողությունների մի մասը տեսանելի է, մյուսները տեղի են ունենում ուշադրության, մտավոր նախապատրաստման կամ ուրիշներից հավաստիացումներ ստանալու մակարդակում։ Հետևաբար էքսպոզիցիան հասկանալու համար երբեմն անհրաժեշտ է ուսումնասիրել այն, ինչը  չի երևում վարքային մակարդակում։

3.2. Ընտրողական ուշադրություն․ ո՞ր տվյալներն են տեղհասնում

Պատկերացնենք սոցիալական տագնապայնություն ունեցող մարդու, որը ելույթ է ունենում 20 հոգուց բաղկացած խմբի առջև։ Տասնինը հոգի արձագանքում են չեզոք կամ դրական, իսկ մեկը մի պահ դժգոհ դեմքի արտահայտություն է ունենում։ Հանդիպումից հետո մարդն ասում է․ «Տեսա՝ ինչպես էր նայում։ Ակնհայտ էր, որ վատ էի խոսում»։ Այս դեպքում խնդիրը միայն այն չէ, թե ինչպես է մարդը մեկնաբանել հանդիպումը։ Նրա ուշադրությունն ի սկզբանե անհամաչափորեն ընտրել է վտանգին համապատասխանող տեղեկատվությունը։ Չեզոք կամ դրական արձագանքները կարող էին մնալ հետին պլանում, մինչդեռ մեկ հնարավոր բացասական ազդակը դարձել է ամբողջ հանդիպման գնահատման հիմքը։

Բայեսյան լեզվով կարելի է ասել, որ համոզմունքի թարմացումը կախված է ոչ միայն արդեն ստացված տվյալների կշռից, այլև նրանից, թե ինչ տվյալներ են ընդհանրապես ընտրվում։ Եթե մարդը միջավայրից հիմնականում հավաքում է իր վտանգի կանխատեսմանը համապատասխանող ազդակներ, նոր փորձը կարող է ավելի քիչ հակասող տեղեկատվություն տրամադրել, քան թվում է արտաքին դիտորդին։ Այստեղ գործ ունենք երևույթի հետ, որն ընդունված է անվանել սելեկտիվ (ընտրովի) ընկալում։

Այստեղ թերապիայի նպատակը միայն դրական արձագանքներ փնտրելը չէ։ Դա կարող էր ստեղծել մեկ այլ կողմնակալություն։ Նպատակը ուշադրությունն ավելի ճկուն և ռեպրեզենտատիվ (ներկայացուցչական) դարձնելն է՝ նկատել նաև չեզոք տվյալները, իրավիճակի ընթացքը և սեփական անմիջական փորձը։ Ամենապարզն ինչ կարելի է անել նման դեպքերում՝ հարցնելն է՝«Բացի այն մեկ արձագանքից, որը նկատեցիր, ուրիշ ի՞նչ էր տեղի ունենում»։

3.3. Լատենտ (թաքնված) պաշտպանիչ գործողություններ․ երբ գնում ես ընդառաջ իրավիճակին, բայց դեռ պաշտպանվում ես

Պաշտպանիչ գործողությունը միշտ չէ, որ մարմնավորվում է ջրի շշի, դեղի կամ ելքին մոտ կանգնելու տեսքով։ Այն կարող է լինել մտավոր գործողություն կամ վարքի այնքան սովորական ձև, որ մարդն ինքն էլ նույնիսկ չի նկատում դրա պաշտպանիչ գործառույթը։ Օրինակ՝ հանրային ելույթի ժամանակ մարդը կարող է մտքում նախապես կառուցել յուրաքանչյուր նախադասությունը, անընդհատ վերահսկել ձայնը, խոսել արագ՝ հնարավորինս շուտ ավարտելու համար, կամ խուսափել դադարներից ու ինքնաբուխ պատասխաններից։ Այս գործողություններից ոչ մեկն ինքնին խնդիր չէ, բայց կարևոր է, թե ինչո՞ւ է մարդը դա անում և ի՞նչ է կանխատեսում, եթե չանի։

Ելույթին պատրաստվելը կարող է օգնել հստակ ներկայացնել նյութը։ Բայց նույն պատրաստվելը կարող է ծառայել այլ համոզմունքի․ «Եթե յուրաքանչյուր բառը նախապես չընտրեմ, կշփոթվեմ և կխայտառակվեմ»։ Երկրորդ դեպքում հաջող ելույթը կարող է ամրապնդել վերահսկելու անհրաժեշտությունը։ Ուստի օգտակար է հարցնել․ «Ի՞նչ էիր անում, որպեսզի կանխես այն, ինչից վախենում էիր», այնուհետև՝ «Եթե այդ գործողությունը չանեիր, ի՞նչ ես կարծում՝ ինչ կպատահեր»։ Այս հարցերը կարող են բացահայտել այն կանխատեսումը, որը դեռ չի փորձարկվել։ Այդուհետև վարքային գիտափորձը կարելի է կառուցել ավելի կոնկրետ՝ թույլ տալ կարճ դադար, մեկ հարցի պատասխանել առանց նախապես պատրաստված նախադասության կամ որոշ ժամանակ ուշադրությունը սեփական ձայնից տեղափոխել զրույցի բովանդակության վրա։ Այս պարագայում փորձարկվում է հենց պաշտպանիչ գործողության անհրաժեշտության մասին համոզմունքը։

3.4. Հավաստիացումների որոնում․ երբ փորձից հետո անորոշություննանմիջապես «փակվում է»

Մարդը կարող է կատարել էքսպոզիցիան, բայց անմիջապես հետո հարցնել․ «Նորմա՞լ էի խոսում», «Դու նկատեցի՞ր, որ ձեռքերս դողում էին», «Վստա՞հ ես՝ վատ տպավորություն չթողեցի»։ Այս հարցերը կարող են թվալ պարզապես հետադարձ կապ ստանալու ցանկություն։ Երբեմն հենց այդպես էլ կա։ Սակայն հետադարձ կապը և հանգստացնող հավաստիացումների որոնումը նույն գործառույթը չունեն։ Հետադարձ կապը կարող է տալ նոր, կիրառելի տեղեկություն։ Հավաստիացումների կրկնվող որոնման նպատակը հաճախ անհանգստությունն անհապաղ նվազեցնելն է և լիարժեք վստահություն ստանալը։ Տարբերությունը կարելի է նկատել հարցի կրկնությունից և պատասխանի ազդեցությունից։ Եթե պատասխանը կարճ ժամանակով հանգստացնում է, հետո կասկածը վերադառնում է և անհրաժեշտ է նորից հարցնել, գործընթացը կարող է վերածվել պաշտպանիչ ռազմավարության։ Այդ դեպքում մարդը կարող է քիչ սովորել սեփական փորձից և ավելի շատ իր ներսում ամրապնդել հետևյալը․ «Հանգստանալու համար ինձ պետք է ուրիշի հաստատումը»։ Պահպանվում է ոչ միայն կոնկրետ վտանգի մասին համոզմունքը, այլ նաև ավելի ընդհանուր պատկերացումը՝ «Ես չպետք է մնամ անորոշության մեջ»։

Թերապևտիկ աշխատանքում հնարավոր է աստիճանաբար հետաձգել կրկնվող հավաստիացման հարցը, նախ ինքնուրույն ամփոփել փաստացի արդյունքը և նկատել, թե ինչպես է փոխվում անհանգստությունը՝ առանց հերթական հաստատումը ստանալու։ Սա չի նշանակում հրաժարվել անհրաժեշտ տեղեկատվությունից կամ աջակցությունից։ Այս պարագայում փորձարկվում է այն համոզմունքը, թե առանց անմիջական հավաստիացման մարդը չի կարող շարունակել գործել։

3.5. Պե՞տք է բոլոր պաշտպանիչ գործողություններն անմիջապես չեզոքացնել

Այստեղ կարևոր է խուսափել կոշտ կանոնից՝ «Ցանկացած պաշտպանիչ գործողություն վնասակար է»։ Հետազոտություններում դրանց ազդեցությունը միանշանակ չէ, և կլինիկական որոշումը պահանջում է հաշվի առնել վարքի գործառույթն ու իրավիճակը (Blakey & Abramowitz, 2016; Meulders et al., 2016)։ Որոշ գործողություններ սկզբնական փուլում կարող են օգնել մարդուն ներգրավվել էքսպոզիցիայի մեջ։ Օրինակ՝ թերապևտի ներկայությունը կարող է հնարավորություն տալ կատարել առաջին քայլը։ Սակայն հետագայում կարևոր է, որ ուսուցումը չսահմանափակվի միայն այդ պայմանով։ Հակառակ դեպքում կարող է պահպանվել համոզմունքը՝ «Ես կարող եմ միայն այն ժամանակ, երբ թերապևտս կողքիս է»։ Հետևաբար հարցն այն է, թե տվյալ աջակցությունն օգնո՞ւմ է աստիճանաբար ինքնուրույն գործել, թե՞ դառնում է անվտանգության պարտադիր պայման։ Դրա նվազեցումը կարելի է նախապես համաձայնեցնել և կազմակերպել փուլերով՝ միաժամանակ ստուգելով, թե մարդն ինչ է սովորում յուրաքանչյուր փորձից։

Հետևաբար, պետք է նաև տարբերակել տագնապը պահպանող պաշտպանիչ գործողությունները իրական վտանգին համաչափ նախազգուշական միջոցներից։ Էքսպոզիցիան չի պահանջում հրաժարվել բժշկական ցուցումներից, ինքնուրույն փոխել նշանակված դեղորայքը կամ անտեսել իրական վտանգը։ Աշխատանքի թիրախն այն լրացուցիչ պաշտպանությունն է, որի անհրաժեշտությունը բխում է չափազանցված վտանգի կանխատեսումից։

Ամփոփում

Էքսպոզիցիայի ընթացքում կարևոր է նկատել ոչ միայն մարդու վարքային մասնակցությունը, այլև նրա ուշադրության ուղղությունը, թաքնված պաշտպանիչ գործողությունները և փորձից հետո հավաստիացումներ ստանալու պահանջը։

Այս գործընթացները կարող են որոշել, թե մարդն ինչ տվյալներ է ստանում, ինչին է վերագրում արդյունքը և որքանով է կարողանում նոր փորձից հետո ավելի ինքնուրույն գործել։ Այդ պատճառով կլինիկական օգտակար հարցերից մեկն է՝ «Այս փորձն օգնե՞ց ավելի ազատ մասնակցել իրավիճակին, թե՞ ամրապնդեց այն պայմանները, առանց որոնց դեռ չեք համարձակվում ընդառաջ գնալ»։

Գրականություն

Բեգոյան Ա.Ն. Տագնապամարիչ. տագնապային խանգարումների հաղթահարման ուղեցույց / Ա.Ն. Բեգոյան. – Եր.: Հիլֆմանն Պրեսս, 2020. – 368 էջ։

Blakey, S. M., & Abramowitz, J. S. (2016). The effects of safety behaviors during exposure therapy for anxiety: Critical analysis from an inhibitory learning perspective. Clinical Psychology Review, 49, 1–15.

Meulders, A., Van Daele, T., Volders, S., & Vlaeyen, J. W. S. (2016). The use of safety-seeking behavior in exposure-based treatments for fear and anxiety: Benefit or burden? A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 45, 144–156.