Мозг как байесовская машина: от вычислительной когнитивной нейронауки к психотерапии
Читать Статья 2. Экспозиция как байесовское научение: как новый опыт меняет предсказания мозга об опасности
3. Невидимые препятствия экспозиции: внимание, скрытые защитные действия и поиск заверений
3.1. Приближение к ситуации не равнозначно полноценному столкновению с ней
В предыдущей главе мы обсуждали, как экспозиция может менять предсказания об опасности посредством нового опыта. Однако в клинической работе важно выяснять не только, пошёл ли человек навстречу пугающей ситуации, но и как именно он с ней столкнулся и какую информацию в результате получил мозг как когнитивная система.
Человек может выступать публично, пользоваться метро или участвовать во встрече, но при этом постоянно выполнять действия, которые, по его представлению, предотвращают катастрофу, — защитные действия. Одни из них заметны, другие осуществляются на уровне внимания, мысленной подготовки или получения заверений от окружающих. Поэтому для понимания экспозиции иногда необходимо исследовать то, что не видно со стороны.
3.2. Избирательное внимание: какие данные доходят до цели?
Представим человека с социальной тревогой, который выступает перед группой из двадцати человек. Девятнадцать реагируют нейтрально или положительно, а у одного на мгновение появляется недовольное выражение лица. После встречи человек говорит: «Я видел, как он смотрел. Было очевидно, что я плохо говорил». Проблема здесь не только в том, как человек интерпретировал встречу. Его внимание с самого начала непропорционально отбирало информацию, соответствующую опасности. Нейтральные или положительные реакции могли остаться на заднем плане, тогда как один потенциально отрицательный сигнал стал основой оценки всей встречи.
На байесовском языке можно сказать, что обновление убеждений зависит не только от веса уже полученных данных, но и от того, какие данные вообще отбираются. Если человек преимущественно собирает из окружающей среды сигналы, соответствующие его предсказанию опасности, новый опыт может предоставлять меньше противоречащей информации, чем кажется внешнему наблюдателю. Здесь мы имеем дело с явлением, которое принято называть селективным, или избирательным, восприятием.
Цель терапии — не просто искать положительные реакции. Это могло бы создать другую предвзятость. Цель — сделать внимание более гибким и репрезентативным: замечать также нейтральные данные, ход ситуации и собственный непосредственный опыт. Самое простое, что можно сделать в таких случаях, — спросить: «Кроме той одной реакции, которую ты заметил, что ещё происходило?»
3.3. Скрытые защитные действия: когда идёшь навстречу ситуации, но продолжаешь защищаться
Защитное действие не всегда принимает форму бутылки воды, лекарства или пребывания рядом с выходом. Оно может быть мысленным действием или настолько привычной формой поведения, что человек даже не замечает его защитной функции. Например, во время публичного выступления человек может заранее выстраивать в уме каждое предложение, постоянно контролировать голос, говорить быстро, чтобы поскорее закончить, или избегать пауз и спонтанных ответов. Ни одно из этих действий само по себе не является проблемой, но важно, почему человек это делает и что, по его предсказанию, произойдёт, если он этого не сделает.
Подготовка к выступлению может помогать ясно излагать материал. Но та же подготовка может обслуживать другое убеждение: «Если я заранее не подберу каждое слово, то запутаюсь и опозорюсь». Во втором случае успешное выступление может укреплять представление о необходимости контроля. Поэтому полезно спросить: «Что ты делал, чтобы предотвратить то, чего боялся?», а затем: «Как ты думаешь, что произошло бы, если бы ты этого не сделал?» Эти вопросы могут выявить предсказание, которое ещё не было проверено.
После этого поведенческий эксперимент можно выстроить более конкретно: допустить короткую паузу, ответить на один вопрос без заранее подготовленной фразы или на некоторое время перенести внимание с собственного голоса на содержание разговора. В этом случае проверяется именно убеждение в необходимости защитного действия.
3.4. Поиск заверений: когда после опыта неопределённость немедленно «закрывается»
Человек может выполнить экспозиционное упражнение, но сразу после него спросить: «Я нормально говорил?», «Ты заметил, что у меня дрожали руки?», «Ты уверен, что я не произвёл плохого впечатления?» Эти вопросы могут выглядеть как простое желание получить обратную связь. Иногда так оно и есть. Однако обратная связь и поиск успокаивающих заверений выполняют разные функции. Обратная связь может предоставлять новую информацию, которую можно использовать. Цель повторяющегося поиска заверений часто заключается в немедленном снижении беспокойства и получении полной уверенности.
Различие можно заметить по повторяемости вопроса и воздействию ответа. Если ответ ненадолго успокаивает, затем сомнение возвращается и возникает необходимость спросить снова, процесс может превратиться в защитную стратегию. Тогда человек может меньше учиться на собственном опыте и больше укреплять следующее убеждение: «Чтобы успокоиться, мне нужно подтверждение другого человека». Сохраняется не только убеждение о конкретной опасности, но и более общее представление: «Я не должен оставаться в неопределённости».
В терапевтической работе можно постепенно откладывать повторные запросы заверений, сначала самостоятельно подводить итог фактического результата и замечать, как меняется беспокойство без получения очередного подтверждения. Это не означает отказа от необходимой информации или поддержки. В данном случае проверяется убеждение, что без немедленного заверения человек не может продолжать действовать.
3.5. Нужно ли немедленно устранять все защитные действия?
Здесь важно избегать жёсткого правила: «Любое защитное действие вредно». Результаты исследований их влияния неоднозначны, а клиническое решение требует учитывать функцию поведения и ситуацию (Blakey & Abramowitz, 2016; Meulders et al., 2016).
Некоторые действия на начальном этапе могут помогать человеку включиться в экспозицию. Например, присутствие терапевта может позволить сделать первый шаг. Однако впоследствии важно, чтобы научение не ограничивалось только этим условием. Иначе может сохраняться убеждение: «Я могу только тогда, когда терапевт рядом». Поэтому вопрос заключается в том, помогает ли данная поддержка постепенно действовать самостоятельно или становится обязательным условием безопасности. Её уменьшение можно согласовать заранее и организовать поэтапно, одновременно исследуя, чему человек учится из каждого опыта.
Следовательно, необходимо также отличать поддерживающие тревогу защитные действия от мер предосторожности, соразмерных реальной опасности. Экспозиция не требует отказываться от медицинских рекомендаций, самостоятельно менять назначенные лекарства или игнорировать реальную опасность. Мишенью работы является дополнительная защита, потребность в которой возникает из преувеличенного предсказания опасности.
Резюме
Во время экспозиции важно замечать не только поведенческое участие человека, но и направленность его внимания, скрытые защитные действия и потребность в заверениях после полученного опыта.
Эти процессы могут определять, какие данные получает человек, чему приписывает результат и насколько самостоятельно способен действовать после нового опыта. Поэтому один из полезных клинических вопросов звучит так: «Этот опыт помог вам свободнее участвовать в ситуации или укрепил условия, без которых вы всё ещё не решаетесь в ней участвовать?»
Литература
Բեգոյան Ա.Ն. Տագնապամարիչ. տագնապային խանգարումների հաղթահարման ուղեցույց / Ա.Ն. Բեգոյան. – Եր.: Հիլֆմանն Պրեսս, 2020. – 368 էջ։
Blakey, S. M., & Abramowitz, J. S. (2016). The effects of safety behaviors during exposure therapy for anxiety: Critical analysis from an inhibitory learning perspective. Clinical Psychology Review, 49, 1–15.
Meulders, A., Van Daele, T., Volders, S., & Vlaeyen, J. W. S. (2016). The use of safety-seeking behavior in exposure-based treatments for fear and anxiety: Benefit or burden? A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 45, 144–156.