Mózg jako maszyna bayesowska: od obliczeniowej neuronauki poznawczej do psychoterapii
3. Niewidoczne przeszkody w ekspozycji: uwaga, ukryte zachowania zabezpieczające i poszukiwanie zapewnień
3.1. Zbliżenie się do sytuacji nie jest równoznaczne z pełną konfrontacją z nią
W poprzednim rozdziale omówiliśmy, jak ekspozycja może zmieniać przewidywania dotyczące zagrożenia poprzez nowe doświadczenie. W pracy klinicznej ważne jest jednak ustalenie nie tylko tego, czy osoba zbliżyła się do budzącej strach sytuacji, lecz także tego, jak się z nią skonfrontowała i jakie informacje otrzymał w rezultacie mózg jako system poznawczy.
Człowiek może występować publicznie, korzystać z metra lub uczestniczyć w spotkaniu, a jednocześnie przez cały czas wykonywać działania, które w jego przekonaniu zapobiegają katastrofie — zachowania zabezpieczające. Część z nich jest widoczna, inne zachodzą na poziomie uwagi, przygotowania w myślach lub uzyskiwania zapewnień od innych osób. Dlatego zrozumienie ekspozycji wymaga czasem przyjrzenia się temu, czego nie widać z zewnątrz.
3.2. Selektywna uwaga: które dane docierają do celu?
Wyobraźmy sobie osobę z lękiem społecznym, która przemawia przed grupą dwudziestu osób. Dziewiętnaście reaguje neutralnie lub pozytywnie, natomiast jedna przez chwilę ma niezadowolony wyraz twarzy. Po spotkaniu osoba ta mówi: „Widziałem, jak na mnie patrzyła. Było oczywiste, że źle mówiłem”. Problem nie polega tu wyłącznie na interpretacji spotkania. Uwaga tej osoby od samego początku nieproporcjonalnie wybierała informacje zgodne z zagrożeniem. Neutralne lub pozytywne reakcje mogły pozostać w tle, podczas gdy jeden potencjalnie negatywny sygnał stał się podstawą oceny całego spotkania.
W języku bayesowskim można powiedzieć, że aktualizacja przekonania zależy nie tylko od wagi przypisywanej już otrzymanym danym, lecz także od tego, jakie dane w ogóle zostają wybrane. Jeśli człowiek zbiera z otoczenia przede wszystkim sygnały odpowiadające jego przewidywaniu zagrożenia, nowe doświadczenie może dostarczać mniej sprzecznych informacji, niż zakłada zewnętrzny obserwator. Mamy tu do czynienia ze zjawiskiem nazywanym selektywną percepcją.
Celem terapii nie jest wyłącznie poszukiwanie pozytywnych reakcji. Mogłoby to stworzyć kolejną tendencyjność. Celem jest uczynienie uwagi bardziej elastyczną i reprezentatywną: dostrzeganie również neutralnych danych, przebiegu sytuacji i własnego bezpośredniego doświadczenia. Jednym z najprostszych działań w takich przypadkach jest pytanie: „Poza tą jedną reakcją, którą zauważyłeś, co jeszcze się działo?”
3.3. Ukryte zachowania zabezpieczające: gdy zbliżasz się do sytuacji, ale nadal się chronisz
Zachowanie zabezpieczające nie zawsze przyjmuje postać butelki wody, leku czy stania blisko wyjścia. Może być czynnością umysłową albo tak nawykową formą zachowania, że człowiek sam nie zauważa jej funkcji ochronnej. Na przykład podczas publicznego wystąpienia osoba może z wyprzedzeniem układać w myślach każde zdanie, nieustannie kontrolować głos, mówić szybko, by jak najszybciej skończyć, albo unikać pauz i spontanicznych odpowiedzi. Żadne z tych działań samo w sobie nie stanowi problemu, ważne jest jednak, dlaczego osoba je wykonuje i co według niej wydarzy się, jeśli tego nie zrobi.
Przygotowanie do wystąpienia może pomagać w jasnym przedstawieniu materiału. Jednak to samo przygotowanie może służyć innemu przekonaniu: „Jeśli wcześniej nie dobiorę każdego słowa, pogubię się i skompromituję”. W drugim przypadku udane wystąpienie może wzmacniać poczucie konieczności kontroli. Dlatego warto zapytać: „Co robiłeś, żeby zapobiec temu, czego się bałeś?”, a następnie: „Jak myślisz, co by się stało, gdybyś tego nie zrobił?” Pytania te mogą ujawnić przewidywanie, którego dotąd nie sprawdzono.
Następnie eksperyment behawioralny można zaplanować bardziej konkretnie: dopuścić krótką pauzę, odpowiedzieć na jedno pytanie bez wcześniej przygotowanego zdania albo na pewien czas przenieść uwagę z własnego głosu na treść rozmowy. W tym przypadku testowane jest właśnie przekonanie o konieczności zachowania zabezpieczającego.
3.4. Poszukiwanie zapewnień: gdy po doświadczeniu niepewność zostaje natychmiast „zamknięta”
Osoba może przeprowadzić ekspozycję, ale natychmiast potem zapytać: „Czy mówiłem normalnie?”, „Czy zauważyłeś, że drżały mi ręce?”, „Czy na pewno nie zrobiłem złego wrażenia?” Pytania te mogą wyglądać jak zwykła chęć uzyskania informacji zwrotnej. Czasami rzeczywiście tak jest. Jednak informacja zwrotna i poszukiwanie uspokajających zapewnień pełnią różne funkcje. Informacja zwrotna może dostarczać nowych danych, które można wykorzystać. Powtarzające się poszukiwanie zapewnień często ma na celu natychmiastowe zmniejszenie niepokoju i uzyskanie całkowitej pewności.
Różnicę można rozpoznać po powtarzalności pytania i wpływie odpowiedzi. Jeśli odpowiedź uspokaja na krótko, następnie wątpliwość powraca i pojawia się potrzeba ponownego zapytania, proces ten może przekształcić się w strategię zabezpieczającą. Osoba może wówczas mniej uczyć się na podstawie własnego doświadczenia, a bardziej wzmacniać przekonanie: „Żeby się uspokoić, potrzebuję potwierdzenia od kogoś innego”. Utrzymuje się nie tylko przekonanie dotyczące konkretnego zagrożenia, lecz także bardziej ogólne założenie: „Nie wolno mi pozostawać w niepewności”.
W pracy terapeutycznej można stopniowo odraczać kolejne prośby o zapewnienie, najpierw samodzielnie podsumować faktyczny wynik i obserwować, jak zmienia się niepokój bez uzyskiwania następnego potwierdzenia. Nie oznacza to rezygnacji z potrzebnych informacji ani wsparcia. W tym przypadku sprawdzane jest przekonanie, że bez natychmiastowego zapewnienia człowiek nie może dalej działać.
3.5. Czy wszystkie zachowania zabezpieczające należy natychmiast wyeliminować?
Ważne jest unikanie sztywnej zasady: „Każde zachowanie zabezpieczające jest szkodliwe”. Wyniki badań dotyczących ich wpływu są niejednoznaczne, a decyzja kliniczna wymaga uwzględnienia funkcji zachowania i sytuacji (Blakey & Abramowitz, 2016; Meulders et al., 2016).
Niektóre zachowania na początkowym etapie mogą pomagać osobie zaangażować się w ekspozycję. Na przykład obecność terapeuty może umożliwić wykonanie pierwszego kroku. Później jednak ważne jest, aby uczenie się nie pozostało ograniczone wyłącznie do tego warunku. W przeciwnym razie może utrzymywać się przekonanie: „Potrafię to zrobić tylko wtedy, gdy terapeuta jest obok”. Pytanie brzmi zatem, czy dane wsparcie pomaga stopniowo działać samodzielnie, czy staje się obowiązkowym warunkiem bezpieczeństwa. Jego ograniczanie można wcześniej uzgodnić i przeprowadzać etapami, jednocześnie sprawdzając, czego osoba uczy się z każdego doświadczenia.
Należy więc również odróżniać zachowania zabezpieczające podtrzymujące lęk od środków ostrożności proporcjonalnych do rzeczywistego zagrożenia. Ekspozycja nie wymaga rezygnacji z zaleceń medycznych, samodzielnej zmiany przepisanych leków ani ignorowania realnego niebezpieczeństwa. Przedmiotem pracy jest dodatkowa ochrona, której odczuwana konieczność wynika z wyolbrzymionego przewidywania zagrożenia.
Podsumowanie
Podczas ekspozycji ważne jest dostrzeganie nie tylko behawioralnego uczestnictwa osoby, lecz także kierunku jej uwagi, ukrytych zachowań zabezpieczających i potrzeby uzyskiwania zapewnień po doświadczeniu.
Procesy te mogą decydować o tym, jakie dane osoba otrzymuje, czemu przypisuje wynik i na ile potrafi po nowym doświadczeniu działać bardziej samodzielnie. Dlatego jedno z użytecznych pytań klinicznych brzmi: „Czy to doświadczenie pomogło ci swobodniej uczestniczyć w sytuacji, czy też wzmocniło warunki, bez których nadal nie odważasz się w niej uczestniczyć?”
Bibliografia
Բեգոյան Ա.Ն. Տագնապամարիչ. տագնապային խանգարումների հաղթահարման ուղեցույց / Ա.Ն. Բեգոյան. – Եր.: Հիլֆմանն Պրեսս, 2020. – 368 էջ։
Blakey, S. M., & Abramowitz, J. S. (2016). The effects of safety behaviors during exposure therapy for anxiety: Critical analysis from an inhibitory learning perspective. Clinical Psychology Review, 49, 1–15.
Meulders, A., Van Daele, T., Volders, S., & Vlaeyen, J. W. S. (2016). The use of safety-seeking behavior in exposure-based treatments for fear and anxiety: Benefit or burden? A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 45, 144–156.